Droit : Communication du dossier médical

La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé permet au patient, et à de strictes conditions à ses ayants droits, de consulter son dossier médical. Par conséquent, le rôle intermédiaire du praticien dans cette communication du dossier médical est désormais supprimé. Le patient accède directement à son dossier médical. Cette notion d’accès « direct » a toute son importance.

Le principe de l’accès direct au dossier médical

L’article L. 1111-7 du Code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 dispose que : « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels de santé (…). Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne (…). La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant au risque que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le redus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations ».

Le patient peut directement accéder aux informations relatives à sa santé sans passer par l’intermédiaire de son praticien et cela même en cas de refus d’accompagnement d’une tierce personne.

Quelles sont exactement les « informations sur la santé du patient » communicables ?

Le Code de la santé publique précise que ce sont les informations qui sont formalisées et qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre les professionnels de santé (résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et des prescriptions mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondance entre professionnels de santé).

Toutefois, il existe une exception : il s’agit des informations qui ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Celles-ci ne peuvent pas être transmises au demandeur.

En milieu hospitalier, l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique énonce les différents éléments que doit comporter un dossier médical d’hospitalisation et qui sont communicables (la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission, les motifs d’hospitalisation, le compte rendu opératoire…).

En dehors d’une hospitalisation, pour savoir ce que le dossier médical peut contenir, il faut se référer à une recommandation de l’ANAES qui entend par informations médicales, les informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles.

Il existe un cas particulier, celui des notes personnelles du praticien : font-elles partie des informations sur la santé du patient et donc lui sont-elles communicables ?

Selon un arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès, l’ANAES considère que les notes personnelles du praticien n’ont pas à être communiquées au patient. En effet, les notes personnelles sont intransmissibles et inaccessibles puisqu’elles sont définies comme étant des notes qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou, le cas échéant, échangées, parce qu’elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

Les conditions d’accès au dossier médical

Les demandes de consultation de dossier médical peuvent se faire oralement dans le cadre de la relation de soins. Le praticien libéral peut exiger un courrier écrit de la part du patient mais ce n’est pas une obligation.

En milieu hospitalier, il y a une demande écrite à faire en remplissant un formulaire type de l’établissement de santé où le patient a été hospitalisé. Il faut alors se renseigner auprès du service des usagers ou auprès du service des affaires juridiques de l’établissement de santé qui précisera ses propres modalités de communication des informations médicales.

Dans tous les cas, que ce soit en milieu libéral ou en milieu hospitalier, une trace de la consultation du patient de ses informations médicales doit être inscrite dans le dossier médical.

La consultation peut se faire, au choix du demandeur, soit sur place, soit par l’envoi de copies. Si elle se fait sur place, elle est en principe gratuite. Il se peut que des copies soient demandées.

Lorsque la communication se fait sur place ou par correspondance, c’est toujours le demandeur qui supporte les frais de délivrance, c’est-à-dire le coût de la reproduction et l’envoi des documents (articles R. 111-1 et suivants du Code de la santé publique).

Le praticien ou l’établissement de santé doit respecter un délai pour répondre à la demande de consultation des données médicales par le patient. En effet la communication doit avoir lieu au plus tard dans les huit jours suivant la date de réception de la demande (d’où l’intérêt d’une demande écrite) avec toutefois l’observation d’un délai de réflexion de quarante-huit heures. Ce délai de communication est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.

Qui est chargé de la communication du dossier médical ? C’est le médecin responsable de la structure concernée (le plus souvent le chef de service) à qui il revient de procéder à cette communication ou par tout autre membre du corps médical de l’établissement désigné par lui à cet effet. En dehors du cas d’une prise en charge au sein d’un établissement de santé public, il appartient au médecin responsable de la prise en charge du patient de procéder à cette communication.

Bibliographie

- CLEMENT (J-M), Les grands principes du droit de la santé, Les études hospitalières, éd 2005, 209 pages.

- DUPONT (M), ESPER (C), PAIRE (C), Droit Hospitalier, Dalloz, 5^ème édition, 2005, 824 pages.